健康保险的特殊条款包括哪些

2022-1-3 01:29| 发布者:资讯小秘书| 查看:1| 评论:0

摘要:健康保险的特殊条款包括哪些?很多人殊不知,在健康保险合同中,由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大,保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,那么,健康保险的特殊条款包括哪些 ...

健康保险的特殊条款包括哪些?很多人殊不知,在健康保险合同中,由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大,保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,那么,健康保险的特殊条款包括哪些答案?小编收罗了一些条款,供您参考:

健康保险的特殊条款包括哪些答案

1、一般特殊条款

一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定:

(1)年龄。不同年龄的人具有不同的健康状况,年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险,因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般,健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下,个别情况下可以放宽到0~70岁。

(2)体检条款。它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。

(3)观察期条款。仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病,为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间,被保险人因疾病支出医疗费或收入损失,保险人不负责,只有观察期满之后,保单才正式生效。

(4)等待期条款。所谓等待期(WaitingPeriod),也称免赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定,时间长短不一,短的只有3、5日,长的可达90日。

(5)免赔额条款。在健康保险合同中,一般均对医疗费用采用免赔额的规定,即在一定金额下的费用支出由被保险人自理,保险人不予赔付。免赔额有两层含义:一是指规定一个固定额度(比如100元或200元),当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时,保险人不履行保险责任,只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿,这叫“相对免赔额”;二是指不管被保险人的实际损失多大,保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金,这叫“绝对免赔额”。

(6)比例给付条款。又称为共保比例条款。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。例如,共保比例为80%,意味着对被保险人的医疗费用,保险人负担80%,被保险人要自负20%。

(7)给付限额条款。在补偿性质的健康保险合同中,保险人给付的医疗保险金有最高限额规定,如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等.而对于具有定额保险性质的健康保险,如大病保险等,通常没有赔偿限额,而是依约定保险金额实行定额赔偿。

2、个人健康保险的特殊条款

个人健康保险包含一些独特的条款有:

(1)可续保条款。一般的健康保险都是一年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费,对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然是不方便的,也是不现实的。通过在保单条款中的说明,使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。

(2)定期条款。该条款规定了有效期限,如1年期保单。承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求变更保费或保险责任。这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式,同时也在一定程度上延长了平均投保期限,保险人借此亦收到益处。

(3)续保条款。一般有两种不同的续保条款,一是条件性续保,即被保险人在符合合同规定的条件的前提下,可以续保直至某一特定时间或年数;二是保证性续保,也称无条件续保,即只要被保险人继续缴费,合同就可以持续有效,直到一个既定的年龄,在此期间,保险人不能单方面变更合同中的任何条件。

(4)可取消条款。这种条款的灵活性较强,被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。规定这样的条款,保险人承担的风险小,所以成本也低,当然承保条件就不那么严格,但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。

(5)不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方,被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费时,保险人可以自动终止合同。

可见,虽然健康保险的保险合同大多是短期的,但可以根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保单,从而满足投保人获得长期健康保障的要求,也保证健康保险人的业务总量和保费收入。

3、团体健康保险的特殊条款

团体健康保险是保险公司与团体保单持有人(雇主或其他法定代表)之间订立的健康保险合同,它对主契约下的人群提供保障。为此,保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障,也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。团体健康保险的特殊条款有:

(1)转换条款。转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险,可不提供可保证明。但是,被保险人不得以此进行重复保险。将团体健康保险转换为个人健康保险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。

(2)既存状况条款。该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中,该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限,保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗,或者参加团体保险的时间已达12个月,则该病症不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

(3)协调给付条款。该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见,因为在这些国家,有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍,如双职工家庭可能享有双重团体医疗费用保险。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用,被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任,同时告知保险人优先给付计划的给付金额,第二给付计划根据协调给付条款支付保险金。


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